The Patriot Party of Canada
	Le Parti des Patriotes du Canada

	Application for Membership / Demande de membre

? Mr./M     ? Mrs./Mme  ? Dr.__________________________________________
? Ms./Mlle  ? Other/Autre		Name / Nom


________________________________	(            )                                              
Address / Adresse					Residence Phone / No. tél (R) 


                                                             	                                                      
City / Ville			Prov.			Business phone / No. tél (B)


                            	 	                       	                                                      
Postal Code/Code postal 	    	Fax			e-mail


		Adult / Adulte	       __________		Youth / Jeune 	      __________

		English / Anglais       __________		French / Français       __________

Fee paid / Frais d'adhésion	      __________



__________________________________________		________________________________________
Sold by / Vendue par		Date / Date		New Member's Signature / Signature du Membre



Comments / l'observation ______________________________________________________________________


___________________________________________________________________________________________